中国精神病人：解锁十年

    有相当多的精神病患者被家人用铁链、铁笼锁于一隅。据媒体报道全国的被锁者恐怕已过百万。如何解锁？谁来解锁？

    对于精神病人，中国卫生部门提出口号“应收尽收、应治尽治”，但现实是，无论是负责“治”的精神科医生，还是负责“收”的病床床位，数量都远远不够。整个社会对于精神障碍疾病患者的歧视、不理解，也把这个庞大的人群围在了藩篱里。

    从中国疾病预防控制中心精神卫生中心公布的数据显示来看，我国各类精神障碍疾病患者人数在1亿人以上，严重的精神障碍患者人数超过1600万人——每13个人中，就有1人是精神障碍患者；每100人中，就有1人是重症精神病人。而目前仅有精神卫生医生1.5万名，床位2万多张，得到有效救助者不足20%。

    其余患者，大多数或游荡于社会边缘，或被家人用铁链、铁笼锁于一隅。

    被锁的精神病患者数量尚难统计，有业内人士以此数据推算，全国的被锁者恐过百万。如何解锁？谁来解锁？为此，中国的医院—社区一体化重性精神病人管理治疗已探索10年。

　10年前，中国借鉴澳大利亚的模式推出“686”项目，旨在打破医院孤岛式的服务模式，扶助重性贫困精神病患者，成效斐然，但需求仍然巨大而急切---曾有非项目区的病患家属起诉政府，要求被纳入救助范围。

    反思整个体系，对精神病患者的救助，匮乏的不仅是资金和人才，更有整个社会的理解和支持。

    所谓“解锁”是一个完整的流程，包括由精神科医生和护士在内的专业团队在关锁现场对患者实施解锁, 将患者接到指定的精神专科医院进行诊断和住院治疗（系统药物治疗,同时配合心理治疗、工娱治疗或改良电休克治疗等综合治疗手段）,患者病情好转或稳定后出院，回到社区继续接受随访、服药、康复和健康教育等一系列干预措施。

    “事前无人管，事后也无人管。”十年前，中国各地的精神病肇事者境遇普遍如此。

    “686”项目全国“解锁”

    被锁起来的患者，俨然是“危险分子”。

    “解锁”是一项高难度的“技术活”。中国实行解锁救助探索已有10年。

    作为我国慢性病防治领域唯一的国家级经费项目，“中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目”2004年开始由中央财政安排专项资金，用于探索构筑医院—社区一体化的服务网络，为重性精神疾病患者提供全程服务。因为启动首年拨出686万元培训资金，该项目又称“686”项目。其中一项重要内容，就是为关锁患者实施免费解锁救治。

    截至2012年，“686”项目已在全国解锁精神病患者2000多例，2012年一年就解锁救治286例。

    据介绍，重性精神病人包括精神分裂、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性障碍、癫痫致精神障碍和严重精神发育迟滞6种，肇事肇祸的比率达10%，一旦发作会造成巨大破坏。因为疾病发生在大脑，病人普遍丧失主动求治的意愿，甚至敌视帮助他们的人。有病人在解锁过程中发病伤人，工作人员送他们去医院，也要先将其锁上双手才敢带出门。

    据“686”项目实施情况统计，被关锁前九成以上的患者危险行为在3级及以上，即患者常出现伤人毁物甚至危害社会的行为。而项目的实施也见证了不少被锁者的悲惨生活。

    试验田急需扩大

    根据“686”项目报告，通过解锁救治，患者社会功能明显改善，其中变化最大的是个人生活料理能力和家务劳动能力。生活料理能力差的患者比例，从解锁治疗前的97.0%下降到7.5%；家务劳动能力差的患者比例从97.8%下降到18.8%。

　简单直白地说，解锁救治后，有的患者不仅可以下地干活，还可以“走出去”打工挣钱、养家糊口。

    聊城市第四人民医院的精神科专家说，“686”项目最大的意义是带动了全国的精神卫生发展，建立了服务网络和信息平台，出台了工作规范和操作流程，培训了大量的基层人员和患者家属。

    2008年以前，该项目只限在于全国30个省份的60个示范区，约覆盖全国人口总数的1/30，试验田尚未全面铺开。据悉，在非项目区，甚至有病人家属状告政府为什么不给他们的患者提供治疗。

    2007年，“686”项目的工作报告显示，就示范区调查而言，提供免费药物治疗的患者只占实际需要的25.6%，免费住院的患者只占实际需要的13.6%，免费治疗的覆盖面更是无法满足实际需求。

    项目办在工作报告中称，精神病人的贫困和未治疗情况远远超出估计，整个项目预算吃紧。引起有关部门高度重视。

    截至2012年，“686”项目覆盖全国1578个区县，覆盖人口8.21亿，登记患者近300万，直接提供免费治疗患者24.9万例，免费住院治疗患者超过4.1万例，项目办的年度总结称其“是世界上最为壮观的专科疾病服务网络”。

    目前，项目经费中免费治疗的药费标准从每人每年500元提高到700元，一次性住院补助也从1500元提高到2000元。而这个标准或仍难以满足实际需求。

    2007年该项目的总结报告中提到，从实际需求看，比较合理的费用标准是，病情中等程度的病人每年服药费用1305元，住院补助2950元；病情更严重的病人，每年则需要服药费用2222元，住院补助4067元。

    治疗一名病患需要多少钱

    在精神卫生防治体系完善的国家，精神卫生投入占卫生总投入的比例约为20%，而我国的这个数据是1%。

    由于精神病人需要长期乃至终身治疗，大多数病人家庭已一贫如洗。即使享受医保也难以承担入院门槛费和门诊自付部分，更何况大部分病人没有医保。

    如果能够一劳永逸地治疗精神疾病，想必有不少患者愿意尝试。

    每十万人才拥有1.26名精神科医生

    如果放到全国来看，平均每十万人才拥有1.26名精神科医生，而全球的这一平均数字是3.96名。

    中国疾病预防控制中心精神卫生中心公布的数据显示，我国各类精神障碍患者人数在1亿以上，严重精神障碍患者人数超过1600万。此前，2009年11月，在武汉举行的“中国人心理健康发展论坛”透露，中国心理疾病患者约有1.7亿人，其中需要治疗的精神病患者1600万。但算上麻醉师和X光师，精神科医生也不过2万名。若按照《精神卫生法》的严格标准，这个数字还将缩水。

　不仅数量严重不足。据悉，不少精神病防治人员在随访中只会问病人三个问题：“有被子吗？”“吃饭没？”“搞事情（发病闹事）没？”然后就没话说了。有的则是问了一上午，把病人问困了也没了解清楚情况。他们的困惑是不知道怎样与患者接触和帮助他们，至于精神卫生法中提到的社区康复机构和指导，更是远景。

　精神疾病的药物治疗起步于50年代，在世界范围内也是一门较年轻的学科。我国以往的学习模式除教学医院外，大都是师傅带徒弟，缺乏系统和专业训练。

    除了患者基本医疗提供，“686”项目的另一个重要支点是人员培训：2004年对精神科医生、社区医生、个案管理人员、街道及派出所人员和病人家属等分级分类培训；2005年起则开展国家级骨干培训，包括项目管理、规范化治疗、个案管理、信息管理和民警、居委会管理。当年共培训国家级讲员310人次。

    随着项目的深入开展，2007年到2012年，分批次选送去香港接受培训的已有174人。而2010年启动的蓝图千人骨干培训师计划，更力图在3~5年内为各省培训出一支骨干讲员队伍，三年来已培训骨干848人次。

    谁来解锁

    今年5月1日正式颁布实施的《精神卫生法》，以法律的形式进一步明确了精神病患者有获得救治的权利，但也明确了必须尊重患者的救治意愿，保护患者隐私。这给免费救治工作带来了挑战。

    按照《精神卫生法》的“自愿”原则，医务人员很难处理。经济落后的地方也许在随访时发点粮油等物品就可以得到家属配合，但在经济发达地区，家属不在乎这样的小恩惠，他们有强烈的病耻感，不想被人知道。

    不少精神医生和护士都表示：得了癌症能获得同情，得了精神病却会被歧视。“不止是病人受歧视，我们也受歧视！”这是因为缺少宣传造成的社会不理解。

    不过，若论歧视，有哪种疾病被歧视的程度能超过艾滋病？但国家领导人多次探望接见病患，显然极大地增进了社会对艾滋病人的包容。

    国家卫计委疾控局一位官员在内部研讨会上表示，“686”项目和免费治疗的意义不仅在于救助病人个体，也是在向社会释放一个信号---政府善待这个群体，政府关爱他们。

    但是做这份工作不仅要面对社会的不理解，还有被攻击甚至被杀害的风险。北京、广东、江苏等地，都发生过精神卫生工作人员被杀的案例

　“许多精神卫生的工作人员在最初两周甚至两个月的培训，都是学习如何克服恐惧。”很多精神科护理人员都遇到过病人持刀闯入医院的情况。

    或鉴于此，《精神卫生法》里已提出要对精神卫生医疗工作者的待遇有所倾斜，但尚未见落实。尤其是随访人员，他们多为兼职的全科医生，专业知识往往不足以掌控风险，按照《国家基本公共卫生服务规范》一季度随访一次，其中对3~5级的患者随访技术指导每次45元，一年的报酬不足200元。

    这个随访频率显然远远不够。病人很难自觉服药。鉴于此，医生们倾向于给病人开长效针剂，经过改良，现行针剂打一针能维持一个月。“但是太贵了，一针几千元，难以推广。”据悉，目前已有制药企业研发能维持3个月药效的药剂，但几番核算成本，仍未见投入市场。