新医改启动4年来，成就不凡，有效缓解了老百姓看病难、看病贵。但医改步入深水区后，遭遇体制机制上的障碍，束缚了医疗生产力的进一步解放。医改关乎民生，如何破除障碍、深化医改，让医患双方更多受益?从本期开始，我们推出“深化医改新思考”系列评论，敬请关注。

　　●医患信任解体，有着复杂而深刻的社会原因。但是，畸形的以药养医体制，将医生逼进了“不仁不义”之地，这是导致医患关系恶化的制度根源

　　最近，我国发生多起暴力伤医事件。上海交通大学附属仁济医院一名医生被患者殴打昏迷;湖南中医药研究院附属医院3名护士被患者砍伤;广东深圳宝安人民医院一名护士被产妇丈夫殴打。类似的医患暴力冲突频频发生，引起社会各界的忧虑。

　　近年来，我国医患暴力冲突呈“井喷式”爆发。据中国医院协会的一项最新调查，我国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次。医务人员躯体受到攻击、造成明显伤害的事件逐年增加，绝大多数人曾遭到过谩骂、威胁。

　　医患暴力冲突加剧，反映了医患之间的“代理困境”。从理论上，医生是患者的利益代理人，患者之所以愿意把生命健康托付给医生，是因为相信医生会把患者利益放在首位。但是，在现行的医疗体制下，医患信任十分脆弱。英国学者一项关于中国医疗绩效评估的研究显示，57%的受访者认为，“即使有医疗保险可报销且有效的药物，医生也会开出不能报销的药物”;61%的受访者认为，“即使诊断明确，医生也会要求病人做更多复杂的检查”。这说明，多数患者认为医生受利益驱动，存在过度治疗行为。一旦发生医疗差错或者意外，甚至很小的一点语言冲突，医患之间的信任就会解体，进而演变成暴力事件。

　　医患信任解体，有着复杂而深刻的社会原因。但是，畸形的以药养医体制，是导致医患关系恶化的制度根源。因为全世界的医生都是靠技术吃饭，惟有中国医生靠卖药生存，其公信力自然遭到质疑。这与其说是医生的道德缺陷，不如说是制度的设计缺陷。最近，《柳叶刀》杂志一篇文章认为，中国频繁发生患者杀害医生事件，医患关系陷入危机，医生与药企之间的不健康关系是一个重要推动因素。这导致医生不是基于患者需求和临床证据开具处方，而是基于一定的商业利益，从而损害了医患之间的信任关系，甚至严重影响了中国卫生系统的整体发展。

　　解决医患信任危机，必须从破除以药养医体制入手。目前，医疗技术服务价格严重偏低，而药品、耗材价格却普遍虚高。医生付出的劳动，无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得。可以说，不合理的医疗价格体系，将医生逼进了“不仁不义”之地。

　　其实，医生的处境与导游颇为相似。过去，旅行社不“养”导游，导游收入的主要来源是带游客购物并从中“抽成”，导致冲突不断。新实施的《旅游法》禁止强迫购物，要求旅游合同中必须明确导游服务费。导游有了合法的收入，就不会再明目张胆地强迫游客购物了。这说明，只有打通正道，才能堵住邪道。旅游行业如此，医疗行业也不例外。目前，我国政府投入仅占公立医院总支出的10%左右，很多公立医院为了维持生存而过度逐利，医生为了增加收入而过度治疗。在这样的体制下，医患信任必然解体。

　　消除医患暴力冲突，关键在于改革医疗体制积弊。政府在加大公立医院投入的同时，大幅提升医疗技术服务定价，让医生告别“药品依赖”，成为有尊严的高收入者，从而为重建医患信任奠定基础。

　　《 人民日报 》( 2013年10月25日 19 版)