近日，国务院有关部门公布了户籍制度改革的基本思路。户籍改革和医改一样，涉及千家万户全体公民。户籍改革本身不简单，但更复杂的是附着在户籍制度上的各种社会政策。随着户籍改革和人口流动形势的变化，医疗保障的公平性、分级就医秩序、成本控制以及人口健康都面临新的挑战。

　　医疗保障：避免农村补贴城市的“逆向转移支付”

　　在医疗保障领域，主要是如何把城乡户籍统一这种形式上的公平转化为实质上的公平，让户籍改革真正缩小城乡差距而不是扩大城乡差距。

　　城乡户籍统一，是一种形式上、规则上的公平，同过去相比，这是一大进步。但是，形式上的公平和实质上的公平是两回事。农村居民的经济地位、人力资源、生活环境和农村地区的公共服务水平，都远远低于城市，如果仅仅停留在形式上的公平，就可能忽视甚至掩盖实质上的不公平，使得城乡差距以新的形式表现出来。例如，当前的高中和大学的招生，形式上对城乡居民是公平的，但进城落户的农民工和买得起高价学区房的人相比，他们享受这种公平规则的机会是远远不均等的。

　　户籍制度具有两面性。一方面，户籍制度同城乡二元结构相联系。但是任何一个国家，只要既有城市，又有农村，就必然存在城乡二元结构。之所以人们认为户籍制度扩大了城乡差距，是因为过去附着在户籍制度上的福利是不平等的，城市的福利比农村要高、要多。但是另一方面，户籍制度也可以反过来用，如果对农村给予更多的扶助，赋予更多的资源，那么户籍制度也可以变成保护农民的一种制度。

　　我国在工业化前期，人为压低农民福利，造成了城乡差距的扩大。但是进入新世纪以来，也开始了另外一种方向的变化，那就是提出“工业反哺农业、城市反哺农村”，专门针对农村居民实施旨在改善公平的社会福利措施。比如，目前在各种民生事业当中，唯一一个农村比城市解决得更好的可能就是住房了，农村居民基本不会像城市居民那样面临住房难、住房贵的问题，其原因就是农村户籍人口都有一片宅基地，不需要缴纳高昂的土地出让金。试想，如果没有这样一个制度，而是城乡居民都像现在城市居民一样，要通过向开发商购房的方式缴纳土地费用，那么农村居民还能达到人均40多平方米的住房面积吗?我国没有出现印度、菲律宾那样的恶性城乡差距、大量失地流民，这是户籍制度的正面作用，应当肯定。

　　医疗也是如此，现行的医疗保障制度，是体现着对农村的转移支付的。新型农村合作医疗和城镇居民医保，政府补贴水平是一致的，但是新农合个人缴纳的费用要低于城镇居民医保，目前我国城乡居民医保的财政补贴水平是360元，农村地区的个人缴费水平大致在120元左右不等，而多数地区城镇居民医保的缴费水平都超过300元。新农合是个人缴费为辅、政府补贴为主，而城镇居民医保是个人缴费为主。虽然新农合筹资水平较低，但是由于农村医疗费用也低于城市，新农合的保障效果和患者满意度并不低于城市。而一旦城乡医保合并，马上就面临的问题是，如何确定新的筹资标准?如果不对原来的农村和城市居民作出区分，而是一视同仁地缴纳保险金，那么由于农村地区的收入水平、服务水平短期内不可能赶上城市地区，结果就是农民和市民交一样的钱，但是相对负担却是农村高于城市，而服务水平是农村低于城市，变成了农村补贴城市的“逆向转移支付”。

　　因此，城乡户籍合并之后，原来那些专门针对农村居民的、体现“城市反哺农村”的福利措施，也失去了一个抓手。要切实避免这种实质上的不平等甚至扩大差距的现象，就不能仅仅停留在形式上的平等，而应该有切实缩小城乡差距的实质性措施，以保障户籍合并之后，农民已经享受的福利不降低，已经承受的负担不上升。对医疗保障来说，目前可以采取的办法是，要么不要急于合并城乡医保，仍根据居住地确定缴费水平，城乡有所差异。要么在合并城乡医保之后，根据现在农村而不是城市的缴费水平确定新的缴费水平，减少的基金收入由财政补贴，否则就一定会带来农村居民负担的绝对上升。一些地方城乡医保合并之后，采取设几档费率、由居民自由选择的办法，选择的缴费水平高，则报销比例也高。这种办法作为权宜之计是可以的，但是它根本上弱化了医疗保障应有的转移支付和分散风险功能，不宜长期维持。长期来看，应该尽快完善收入统计体系，根据收入水平确定缴费水平，而在享受报销时一视同仁。

　　而要更好地解决医疗保障的公平性问题，最终还要实现社会保障费向一般税收的转变，通过一般税收为医疗保障筹资，因为税收的承担者主要是高收入者，这样才能真正使得医疗保障成为缩小差距的手段。

　　户籍改革还将使得农民工的医疗保障问题更为紧迫。目前我国约两亿农民工，大部分是在原籍参加新农合，由雇主参加职工基本医疗的不足一半，严格说来，这些雇主都是违法的。这些农民工，现在生病还可以回家乡享受价格较低的医疗服务。一旦举家迁到城市，彻底离开农村社区，就必须有较高的医疗保障水平才能负担起城市里较高的医疗费用。对此，建议可以把是否有稳定工作、雇主是否参加职工医疗保险，作为城市落户的前提条件，同时加大对雇主参加职工医保的约束。

　　服务体系：人口迁移带来的最大挑战是成本控制

　　关于医疗服务体系的问题，主要是应对人口迁移对医疗服务体系的挑战。有两个问题：一是分级就医，二是成本控制。

　　在分级就医方面，目前农村分级就医比城市做得好，因为农村客观上的地理环境有利于分级就医，70%以上的门诊发生在村卫生室和乡镇卫生院。城市人口增加之后，短期内对大型医院的冲击不大，但是城市二级医院以及社区中心的负担将会加重，需要有针对性地调整规划，建立三级就医秩序。否则就可能像义务教育那样，名义上实现就近入学、城乡平等，但实际上演化出地下的市场。

　　更大的挑战是成本控制，我国每年的人均卫生总费用，城镇是农村的3倍以上，这一方面有医疗服务水平高的原因，但也有城市大医院的以药养医、过度诊疗、过度用药状况比农村更加严重的原因。当前，基层医改已经全面展开，县医院改革也已经实施了上千个县，作为农村医疗服务体系的县、乡、村三级医疗服务体系，都在一定程度上实现了公益性，但城市地区的绝大多数医院还没有开始改革，而城市基层医疗卫生机构的重要性不如农村，在财政上也没有受到农村那样的重视。随着人口向城市迁移，医疗费用上涨压力也随之加大，在财政投入和医保水平短期内不能迅速增加的情况下，给患者增加负担。对此，需要加快城市公立医院改革，不妨把公立医院改革进度和城镇化进程挂钩进行考核。

　　重视人口迁移对国民健康带来的影响。健康是许多因素综合的结果，其中，生活环境、生活方式占有比较重要的地位。城镇化带来的人口迁移，不仅是一个经济过程，也是一个社会过程。在这个过程中，农村传统的社会结构、家庭结构会逐渐解体，多年来积累的空巢老人、留守儿童的局面还将继续存在甚至扩大，村民进城之后，离开了原有的乡村社会网络，生活成本陡然上升，生活方式改变，生活压力加大，这些都容易带来新的健康风险。前些年，农民负担一度加重的时期，农村的老年人和妇女自杀率、初生婴儿死亡率都有明显上升，这就是农村社会结构变化给健康带来的风险。在一些国家，城市贫民区都是吸毒、未婚生育、传染病等等社会问题集中的地方，造成集中的健康风险。

　　城镇化绝不仅仅是让农村人口到城市定居，也不仅仅是在城市修高楼、建地铁、开工厂，而是要同时重视进城人口的社区重建和心理重建，不仅要让他们病有所医、学有所教、老有所养，而且要让他们找得到朋友、顾得上亲情、记得住乡愁。把社会建设和社会管理、社会服务结合起来，降低生活成本，增进社会公平和包容，让他们活得有尊严、有希望，这样才能从根本上提升健康水平。