掌握躯体感觉评定的适应证和禁忌证;各种深浅感觉检查的方法及结果的分析;脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位;

　　熟悉感觉障碍的分类;感觉障碍的分型及特点;

　　了解感受器、感觉器官的定义和分类;各种感觉传导通路。

　　感觉分为躯体感觉(亦称一般感觉)、特殊感觉和内脏感觉，前者是康复评定中最重要的部分;

　　通常将感觉分为特殊感觉(视觉、听觉、嗅觉、味觉)和一般感觉，后者根据感受器对于刺激的反应或感受器所在的部位不同又分为浅感觉、深感觉和复合感觉(皮质感觉)。

　　感觉的解剖及生理学基础

　　感受器

　　是指分布在人和动物体的体表或组织内部的专门感受机体内、外环境变化所形成的刺激的结构和装置。

　　生理学上根据感受器所接受的刺激性质

　　机械感受器、温度感受器、伤寒性感受器、电磁感受器、化学感受器。

　　一、躯体感觉传导通路

　　冲动自躯干、四肢感受器，经周围神经、脊髓、脑干、间脑传导至大脑皮质的神经通路，由三级神经元组成。

　　第一级神经元

　　第二级神经元

　　第三级神经元

　　感觉传导通路

　　把外周信息传入中枢的通路

　　本体感觉传导通路

　　痛觉、温度觉和触觉传导通路

　　视觉传导通路

　　听觉传导通路

　　平衡觉传导通路

　　嗅觉传导通路等

　　本体感觉也称深部感觉，为来自肌、腱、关节等深部的位置觉、运动觉和震动觉。

　　躯干和四肢的本体感觉通路有两条

　　意识性本体感觉通路

　　一条是传至大脑皮质，引起意识性感觉;

　　非意识性本体感觉通路

　　一条传至小脑，不产生意识性感觉，而是反射性调节躯干和四肢的肌张力和协调运动，以维持身体的姿势和平衡。

　　二、躯体感觉分类

　　浅感觉

　　包括皮肤及黏膜的触觉、痛觉、温度觉和压觉。

　　因受外在环境的理化刺激而产生。

　　浅感觉的感受器大多表浅，位于皮肤内。

　　深感觉

　　是测试深部组织的感觉，包括关节觉、震动觉、深部触觉，又名本体感觉;

　　是由于体内的肌肉收缩，刺激了在肌、腱、关节和骨膜等处的神经末梢，即本体感受器(肌梭、腱梭等)而最后产生的感觉;

　　深感觉

　　是测试深部组织的感觉，包括关节觉、震动觉、深部触觉，又名本体感觉;

　　是由于体内的肌肉收缩，刺激了在肌、腱、关节和骨膜等处的神经末梢，即本体感受器(肌梭、腱梭等)而最后产生的感觉;

　　感觉障碍的分类

　　刺激性症状

　　感觉过敏

　　感觉倒错

　　感觉过度

　　感觉异常

　　感觉错位

　　疼痛

　　抑制性症状

　　感觉缺失

　　感觉减退

　　四、感觉障碍的分型及特点

　　(一)周围神经型感觉障碍

　　末梢型

　　神经干型

　　后根型

　　周围神经型除了受损神经区域感觉障碍外，该神经相应区域常伴有麻木、疼痛、肌力减退、肌肉萎缩、肌张力降低，以及感觉障碍区腱反射减弱或消失。

　　末梢神经损害

　　主要表现为双侧对称性的四肢末端手套样及袜套样感觉障碍;

　　受损区域内各种感觉均有障碍，常表现为近端轻远端重，上肢轻下肢重;

　　神经干损害

　　某一周围神经干受损时，其支配区皮肤的各种感觉呈条、块状障碍;

　　感觉障碍的程度可不一致，在中心部可为感觉消失，而周边部可为感觉减退;

　　后根损害

　　感觉障碍呈节段性带状分布，在受损的后根支配区域内各种感觉减退或消失，常伴发神经根痛和神经根的牵拉痛;

　　由于皮肤的感觉支配呈节段性重叠，一个神经根的损害多无明显的感觉减退;

　　(二)脊髓型感觉障碍

　　脊髓横贯性损害

　　脊髓半切综合征

　　后角型

　　脊髓横贯性损害

　　指脊髓完全性横贯性损害，除了病变节段水平以下各种感觉障碍外，还伴有膀胱括约肌功能障碍和截瘫;

　　脊髓半切综合征

　　病变侧深感觉障碍和锥体束损害，对侧痛、温觉障碍;

　　触觉纤维在两侧传导，故触觉无障碍;

　　后角型

　　表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍，触觉大致正常，深感觉正常，即所谓的浅感觉分离。

　　(三)脑干型感觉障碍

　　分离性感觉障碍

　　感觉性感觉障碍

　　偏身感觉障碍

　　(四)丘脑型感觉障碍

　　偏身感觉障碍

　　丘脑痛

　　感觉过敏或倒错

　　非感觉症状

　　(五)内囊型感觉障碍

　　丘脑皮质束通过内囊后肢后1/3，损伤时出现对侧偏身感觉障碍;

　　特点为肢体重于躯干、肢体远端重于近端、深感觉受累重于痛、温觉。

　　常合并运动、视纤维的受累，表现为“三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

　　躯体感觉评定的适应证和禁忌证

　　适应证

　　中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。

　　周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。

　　外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。

　　缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象(雷诺病)、多发性神经炎等。

　　禁忌证

　　意识丧失者。

　　感觉评定的设备

　　通常包括以下物件

　　大头钉若干个(一端尖、一端钝)

　　两支测试管及试管架

　　一些棉花、纸巾或软刷

　　4~5件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等

　　感觉丧失测量器、或心电图测径器头、纸夹和尺子

　　一套形状、大小、重量相同的物件

　　几块不同质地的布

　　音叉(256Hz)、耳机或耳塞

　　检查步骤与方法

　　一、检查步骤

　　1 向患者介绍检查的目的、方法和要求，取得患者的合作。

　　2 检查前进行检查示范。

　　3 遮蔽双眼。

　　4 检查先健侧后患侧。检查非患侧部位的目的是在判断患者理解力的同时，建立患者自身的正常标准用于与患侧进行比较。

　　5 给予刺激。

　　6 观察患者的反应。患者不能口头表达时，可让其用另一侧进行模仿。

　　7 将检查结果记录在评定表中，或在节段性感觉支配的皮肤分布图中标示。

　　二、检查方法

　　(一)浅感觉检查

　　1 触觉

　　【刺激】令患者闭目，检查者用棉签轻触或软毛笔患者的皮肤。测试时注意两侧对称部位的比较，刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时，刺激的走向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

　　【反应】患者回答有无一种轻痒的感觉。

　　2 痛觉

　　【刺激】令患者闭目。分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺患者的皮肤。

　　【反应】要求患者立即说出具体的感受(疼痛、疼痛减退/消失、感觉过敏)及部位。

　　对痛觉减退的患者检查要从正常部位逐步移行，而对痛觉过敏的患者要从正常部位向障碍部位逐渐移行。测试时注意两侧对称部位的比较。有障碍时，要记录障碍的类型、部位和范围。

　　3 温度觉

　　【刺激】用盛有热水(40℃～45 ℃)及冷水(5℃～10 ℃)的试管，在闭目的情况下冷热交替接触患者的皮肤。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2～3秒为宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。

　　【反应】患者回答“冷”或“热”。

　　4 压觉

　　【刺激】检查者用拇指或指尖用力压在皮肤表面。压力大小应足以使皮肤下陷以刺激深感受器。

　　【反应】要求患者回答是否感到压力。

　　触觉障碍见于后索病损;局部疼痛为炎性病变影响该部末梢神经之故;烧灼性疼痛见于交感神经不完全损伤;温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。

　　许多神经疾病都有痛、温、触觉的丧失或减退，如脑卒中、脊髓损伤等。糖尿病性神经病、神经炎、带状疱疹后神经痛、雷诺氏病、束性脊髓病等常出现感觉异常或感觉迟钝

　　(二)深感觉 (本体感觉)

　　1、关节觉

　　是指对关节所处的角度和运动方向的感觉，其中包括关节对被动运动的运动觉和位置觉，一般两者结合起来检查。

　　(1)位置觉(position sense)

　　【刺激】令患者闭目，检查者将其肢体移动并停止在某种位置上。

　　【反应】患者说出肢体所处的位置，或另一侧肢体模仿出相同的位置。

　　(2)运动觉(movement sense，kinesthesia)

　　【刺激】令患者闭目，检查者在一个较小的范围里被动活动患者的肢体，让患者说出肢体运动的方向。如检查者用示指或拇指轻持病人的手指或足趾两侧做轻微的被动伸或屈的动作(约5°左右)。如感觉不清楚可加大活动幅度或再试较大的关节。

　　【反应】患者回答肢体活动的方向(“向上”或“向下”)，或用对侧肢体进行模仿。患者在检查者加大关节的被动活动范围后才可辨别肢体位置的变化时，提示存在本体感觉障碍 。

　　2.震动觉(vibration)

　　【刺激】用每秒震动128～256次(Hz)的音叉柄端置于患者的骨隆起处。检查时常选择的骨隆起部位有：胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨茎突、腕关节、棘突、髂前上嵴、股骨粗隆、腓骨小头及内、外踝等。

　　【反应】询问患者有无震动感，并注意震动感持续的时间，两侧对比。正常人有共鸣性震动感。

　　关节觉障碍、震动觉障碍均见于脊髓后索损害;

　　本体感觉障碍主要表现为协调障碍，即运动失调;

　　由本体感觉障碍引起的运动失调以脊髓痨、多发性神经炎多见。

　　(三)复合感觉检查

　　由于复合感觉是大脑皮质(顶叶)对各种感觉刺激整合的结果，因此必须在深、浅感觉均正常时，复合觉检查才有意义。

　　1.皮肤定位觉(tactile localization)

　　【刺激】令患者闭目，用手轻触患者的皮肤。

　　【反应】让患者用手指出被触及的部位，正常误差手部<3.5mm，躯干部<1cm。

　　2.两点辨别觉(two—point discrimination)

　　【刺激】令患者闭目，采用心电图测径器或触觉测量器沿所检查区域长轴刺激两点皮肤，两点的压力要一致。若患者有两点感觉，再缩小两点的距离，直到患者感觉为一点时停止，测出此时两点间的距离。

　　【反应】患者回答感觉到“1点’’或“2点”。

　　3.图形觉(graohest.hesia)

　　【刺激】令患者闭目，用铅笔或火柴棒在其皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)。

　　【反应】患者说出所画内容。

　　4.实体觉(stereognosis)

　　【刺激】实体觉检查是测试手对实物的大小、形状、性质的识别能力。检查时令患者闭目，将日常生活中熟悉的物品放置于患者手中(如火柴盒、小刀、铅笔、橡皮、手表等)。检查时应先测患侧。

　　【反应】让患者抚摩后说出该物的名称、大小及形状等。

　　触觉正常而两点分辨觉障碍见于额叶疾患;

　　图形觉障碍见于脑皮质病变;

　　实体觉功能障碍提示丘脑水平以上的病变;

　　脑卒中和神经炎患者常有复合感觉障碍。

　　5.重量觉(barognosis)

　　【刺激】检查分辨重量的能力。检查者将形状、大小相同，但重量逐渐增加的物品逐一放在患者手上;或双手同时分别放置不同重量的上述检查物品。

　　【反应】要求患者将手中重量与前一重量比较或双手进行比较后说出谁比谁轻或重。

　　6.材质识辨觉(recognition of texture)

　　【刺激】检查区别不同材质的能力。将棉花、羊毛、丝绸等一一放在患者手中，让其触摸。

　　【反应】回答材料的名称(如羊毛)或质地(粗糙、光滑)。

　　7.双侧同时刺激(bilateral simultaneous stimulation)

　　【刺激】检查同时感受身体两侧、肢体或身体远近端的触觉刺激的能力。检查者同时触压：①患者身体两侧相同部位;②身体两侧远、近端;③身体同侧远、近端。

　　【反应】要求患者说出感受到几个刺激。“消失现象(extinction phenomena)”指患者仅能感受到近端刺激，而不能感受到远端的刺激。