一、分析诊断步骤

　　1.定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。

　　2.定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖、推断其受损的部位。

　　3.定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。(血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等)

　　A.血管性：急性起病，速达高峰。

　　B.感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。伴有感染症状。

　　C.脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。

　　D.变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。

　　E.外伤性：明确外伤史。

　　F.肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。

　　G.遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。

　　H.发育异常。

　　二、分析诊断原则

　　1.意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。

　　2.原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。

　　三、神经系统疾病的症状特征

　　1.缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。

　　2.释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性;基底节病变所产生的手足徐动症等。

　　3.刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。

　　4.断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。

　　四、定位诊断的步骤

　　1.归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。

　　2.分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。

　　3.定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础(即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤)。根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位;并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低(阐述做出定位诊断的理论基础)。

　　4.定性：根据病史等做出大致的定性诊断。

　　【注意事项：①尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现;②首发症状往往是病变的始发部位;③并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在(如颅高压时的外展神经麻痹)，头颅MRI有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征(如无症状性脑梗塞)。

　　五、脑神经损伤症状体征

　　1.视觉损害的定位：

　　A.周围性(外侧膝状体前)：视觉障碍+瞳孔对光反射障碍。

　　B.中枢性(外侧膝状体后)：视觉障碍+瞳孔对光反射正常。

　　2.Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

　　A.典型症状：复视;典型体征：眼球运动障碍。

　　B.动眼神经麻痹：①上睑下垂;②外斜视和复视;③瞳孔散大;④对光反射消失;⑤眼球向上、下、向内运动受限。

　　3.Ⅴ三叉神经

　　A.中枢性感觉障碍：洋葱皮样缺损，中心部位为脑干的上端，周边部位为脑干的下端。

　　B.周围性感觉障碍：眼支、上颌支、下颌支的支配范围。

　　附：角膜反射：三叉神经传入、面神经传出。三叉神经受损角膜反射减弱或消失。

　　4.面神经 周围性 中枢性

　　皱额 + -

　　皱眉 + -

　　闭眼 + -

　　露齿 + +

　　鼓腮 + +

　　吹哨 + +

　　5.Ⅷ位听神经

　　A.耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣。

　　B.前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调。

　　6.Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神经—球麻痹即延髓麻痹

　　A.三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。

　　B.真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ颅神经受损所致，核下性受损特点;假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致,核上性损害的特点

　　【真假球麻痹的鉴别】

　　真球 假球

　　病变部位： Ⅸ、Ⅹ 双侧皮质脑干束

　　咽反射： 消失 存在

　　病理性脑干反射(掌颌反射) ： 无 有

　　6.Ⅻ舌下神经

　　中枢性瘫痪 周围性瘫痪

　　神经元： 上运动神经元 下运动神经元

　　病灶： 对侧 同侧

　　肌萎缩： — +

　　肌纤颤： — +

　　伴发症状： 偏瘫 不一定