为了更好地保障医疗安全，防范和减少医疗安全(不良)事件的发生，确保患者安全，根据卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》要求，特制订本制度。

　　一、目的：增强全员风险防范意识，及时发现医疗安全(不良)事件和安全隐患，主动报告医疗安全不良事件，并将上报的医疗安全信息进行分析、反馈，从医院管理体系、运行机制与规章制度等方面查找原因、进行持续改进，切实达到防范和减少医疗安全不良事件发生的目的。

　　二、定义

　　医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　　三、范围

　　1、可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;

　　2、可能导致患者残疾或死亡的事件;

　　3、各类可能引发医疗纠纷的事件;

　　4、不符合临床诊疗规范的操作;

　　5、可能引起患者额外经济损失的事件;

　　6、可能给医院带来经济损失的事件;

　　7、可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;

　　8、可能给医院带来信誉等各种损失的事件;

　　9、其他可能导致不良后果的事件或隐患。

　　四、类别

　　1、医疗沟通事件：医患双方对患者病情、诊疗措施、护理措施、病情发展、医药费用、并发症等涉及知情的事项沟通不到位产生的事件。

　　2、患者辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括认识病人错误，治疗部位错误、治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件。

　　3、医疗处置事件：指诊断、治疗、护理、技术操作等不当、不及时、意外等引发的事件。包括异物留置体内、手术事件、呼吸机事件、烧烫伤事件、压疮、坠床、跌倒、管路事件、患者约束事件等。(检验、仪器、耗材、药物事件除外)。

　　4、药物事件：药物发放、运送、医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等使用过程中出现的不良事件。包括患者在院内自行服用或注射管制药品。

　　5、血液制品事件：血液制品发放、运送、医嘱开立、备血及输血相关不良事件。

　　6、设备器械事件：设备故障，内固定断裂、松动，一次性耗材问题，设备使用不当等导致的不良事件。

　　7、检查及检验报告事件：病人送检标本管理、试剂管理、检查及检验报告发送管理过程中的事件。

　　8、患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件。

　　9、院内感染事件：院内感染相关事件。

　　10、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事项。

　　11、伤害事件：医患双方发生的不满、言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

　　12、治安事件：非医患双方之间的治安事件，如盗窃、骚扰、侵犯、暴力、患方与第三方的治安事件。

　　13、误伤事件：诊疗过程中，医护人员的意外伤害事件。如针刺、割伤、感染等。

　　14、非预期事件：非预期诊疗措施、花费大幅超出预期，住院时间延长等。

　　15、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

　　16、其他事件：非上列之异常事件。

　　五、分级

　　1、Ⅰ级事件(警告事件)：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。

　　2、Ⅱ级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

　　3、Ⅲ级事件(未造成后果事件)：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　　4、Ⅳ级事件(隐患事件)：由于及时发现错误，但未形成事实。

　　六、接收和处理的报告部门

　　医疗安全(不良)事件信息表(网络信息)统一上报至质控中心，由质控中心初步审核后，转发相应职能部门进一步分析处理。其中：

　　1、医疗安全(不良)事件转发医务部或门诊部;

　　2、护理安全(不良)事件转发护理部;

　　3、感染相关安全(不良)事件转发感染管理科;

　　4、药品安全(不良)事件转发医务部、药学部;

　　5、器械、设备安全(不良)事件转发设备科;

　　6、设施安全(不良)事件转发后勤保障部;

　　7、服务及行风(不良)事件转发党办;

　　8、消防安全、治安安全(不良)事件转发保卫科;

　　9、信息系统不良事件转发信息数据中心;

　　10、物业管理事件转发至后勤保障部。

　　七、上报形式

　　1.书面报告

　　发生不良事件的科室和个人须填写《医疗安全不良事件报告表》，并上报。

　　2.网络直报

　　利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。

　　3..紧急电话报告

　　仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下使用(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)，事件发生后电话直接上报质控科，午、夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。并于48小时内网络补报。

　　八、报告处理流程

　　1、发生或发现医疗安全(不良)事件时，医务人员应立即采取有效的处理措施，防止损害进一步扩大，并及时向质控科报告。

　　2、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告质控科，并由职能部门报分管院领导。

　　3、质控中心接到上报表经初步审核，根据不良事件主要责任情况在1个工作日内转发至各相关职能部门进一步处理，同时登记备案。

　　4、各职能部门在接到报告后应登记备案，与发生不良事件的科室或部门共同调查核实、进行原因分析并制定整改措施，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。

　　5、各职能部门调查、分析、制定整改措施后，填写处理结果，在3个工作日内提交至质控中心。对于重大医疗过失行为，由质控中心报请院领导审核后，按有关规定向卫生行政部门报告。

　　6、如上报医疗安全(不良)事件涉及2个及以上部门，由质控中心将不良事件转交相应的职能部门，并确定一个负责部门，协调相应职能部门共同解决，必要时由质控中心召开部门间联席会议。

　　九、报告原则：建立不良事件报告制度检测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

　　(一)行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

　　(二)保密性：对报告人以及报告中涉及的人员和部门的信息完全保密，报告人通过网络、信件等多种形式报告，质控科等受理部门和管理人员将严格保密。

　　(三)非处罚性：报告内容不作为对当事人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门的处罚依据。

　　(四)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

　　公开性：

　　(五)公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公示，通过申请向自愿参加的科室开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

　　十、监管与奖惩

　　1、医疗(安全)不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务部、护理部等相关职能部门、科室参与的管理体系。

　　2、各科室应积极主动上报，并对发生的医疗安全(不良)安全事件及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

　　3、职能部门应对科室上报的医疗安全(不良)事件及时给予调查及核实，提出改进意见，每季度进行汇总，并提交质控中心。

　　4、质控中心应针对各职能部门上报的医疗安全(不良)事件，提交医院质量与安全管理委员会，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

　　5、对Ⅰ级和Ⅱ级医疗安全不良事件隐瞒不报的，一经查实，视情节轻重给予100-2000元的处罚，由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷处置办法处罚。

　　6、医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件，每上报1例，奖励20元。

　　十一、本制度自公布之日起执行。