今年，公立医院综合改革将在全国所有县级医院全面推开。昨日，国务院办公厅对外公布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，将破除以药补医、人事薪酬、医保支付等为改革重点。

　　意见指出，到2016年，实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入(不含药品、耗材和大型设备检查收入)占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。到2017年，县级公立医院医药费用不合理增长的趋势得到有效遏制。现代医院管理制度基本建立，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。新京报记者 李丹丹

　　价格 县级医院取消药品加成

　　此次意见提出多项措施，意在打掉“虚高的药价”。如提出“破除以药补医机制”，要求所有县级公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(中药饮片除外)。

　　同时，意见要求降低大型医用设备检查治疗、检验价格。

　　今后，县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

　　那么，医院由此减少合理收入怎么办?意见提出，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

　　北京大学医学部主任助理、卫生政策与管理学系主任吴明认为，打掉药价虚高后，用这部分钱通过调整医疗服务价格等方式去激励医务人员，调动医务人员的积极性，而患者用更低的价格享受药品服务，最终使百姓受益。

　　支付 后年实现复合型付费

　　意见给出了医保支付方式改革的时间表：2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费等复合型付费方式。

　　按病种付费，是指将不同的医疗服务根据疾病类别进行打包，然后根据病种进行支付。以分娩为例，支付方规定正常分娩的支付额度，比如5000元，则该5000元包括所有与分娩相关的服务，比如检查费、床位费、药品费等。

　　吴明认为，上述要求将改变医院的获利途径——通过控制成本获利。医院也有动力压低药品和耗材的进价，回扣空间减小，有助于遏制腐败。

　　北京大学公共卫生学院教授周子君认为，改革后，不给患者开需要的药等“医疗不足”情况也需警惕。

　　薪酬 医务人员禁设创收指标

　　意见明确提出“合理确定医务人员薪酬水平”，着力体现医务人员技术劳务价值，并建立动态调整机制。

　　意见还要求，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　周子君则认为，制定与行业特点相符合的薪酬改革方案中，最难的部分是薪酬如何制定。此外，高工资与哪些要求相挂钩，也需要进一步明确。

　　据他介绍，从2009年的医改到现在，由于薪酬制度改革牵涉多方的利益，因此在实际推动中的效果并不明显。新的薪酬制度改革的顺利推行，还需落实到执行层面。

　　在职称评价标准上，按照要求，县级卫生人才职称的评价标准，将突出技能和服务质量考核，淡化论文和外语要求。吴明认为，县级公立医院的要求更多的是能够解决大部分患者的健康问题，这也更符合基层的实际需求。

　　管理 逐步取消医院行政级别

　　近日，云南省第一人民医院原院长王天朝受贿案被公开，其受贿金额高达3500万元并有房产100套。舆论认为，医院院长拥有“亦官亦医”的双重身份，易通过买官卖官、药品采购等环节“以权换钱”。

　　意见提出推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院行政级别。完善县级公立医院院长选拔任用制度，推进院长职业化、专业化。

　　此外，意见中强调“管办分开”和“政事分开”，并要求各级行政主管部门从直接管理公立医院转为行业管理。周子君说，实施“管办分开”可以让卫生部门专门进行行业管理监督，切断监管部门与卫生机构之间的利益联系，推动监管公平公正。

　　■ 落地

　　取消药品加成北京拟全市推广

　　取消药品加成，在北京的公立医院改革之途中，已有为期近3年的尝试。被称为“医药分开”的改革试点已陆续在5家大医院进行。目前，北京正在酝酿着将“医药分开”推广至全市，并同时辅以医保、财政、医疗价格服务体系的多方改革。

　　算账

　　看一次病医疗费平均少花数十元

　　北京2012年7月起陆续在5家大医院启动“医药分开”试点，在友谊、朝阳等试点医院取消15%药品加成、挂号费、诊疗费，增设42元至100元的医事服务费。随后，试点进一步拓展，扩至同仁、天坛、积水潭医院。

　　取消药品加成之后，为患者带来了怎样的实惠?首先是药价的直接下降。一名52岁的前列腺增生患者对新京报记者“算账”称，他的药费从每月200元直降至158元。

　　另外，由于药品的销售对医院的意义不再是“创收”，而变成了“成本”。朝阳医院是北京试点“医药分开”的第二家大医院，自2012年9月起启动试点。该院院长陈勇表示，取消“以药养医”的机制之后，能够切断医院和药品销售之间的关系，医院就有了充足的动力强化合理用药，需要用药就用。

　　数据显示，截至今年2月底，5家试点医院门诊医保患者的药占比由过去的70%下降到了现在的58.8%。门诊次均医疗费用减少了54.84元，次均药品费用(门诊看一次病的用药费用)减少了82.85元。患者个人的自付费用减少了60.4元。

　　看病

　　试点医院重点科室仍“挂号难”

　　在取消药品加成同时设立的医事服务费中，北京设计了几个“梯度”，也就是不同级别的专家，医事服务费会拉开差距。数据显示，改革以来在医事服务费的梯度引导下，试点医院普通门诊量增加了3.67%，而专家门诊的就诊量下降了19.8%。这就意味着，将近两成的病人不再“扎堆”专家门诊，而转至普通门诊，提高了专家资源利用率。

　　不过，“挂号难”的现象在试点医院重点科室，并没有因“医药分开”而解除。市医管局表示，像天坛医院神经内科、神经外科，同仁医院眼科、耳鼻喉科，积水潭医院骨科等，还是存在刚性需求。

　　问题

　　价格洼地不利于分级诊疗

　　试点开展后，北京市医改部门注意到，由于“医药分开”几家试点医院药价便宜，且相对基层医院而言医生资源更加丰富，药品种类更多，因此产生了“倒吸”患者的效应。这种效应实际上并不利于北京分级诊疗体系的建立。

　　2009年以来，国家医改即已提出了建立分级诊疗体系。但在北京，至今“分级诊疗”也没有完全落地，就医还是存在无序现象，大医院各种疾病“通吃”。在大医院人满为患的同时，基层医疗机构和一二级医院资源利用率依然不足。

　　在5家试点医院，目前药品价格形成了“价格洼地”，甚至出现了患者在外院看病、到试点医院取药，买药的现象。对此，北京下一步拟通过更大范围推广“医药分开”，来破除“价格洼地”带来的效应。

　　北京市医管局局长封国生表示，“医药分开”要推广，还须同步进行几个方面综合配套改革。比如医保付费机制、价格体系、政府财政投入支持等。“因为取消了药品加成，医院在药品方面的收入就已经取消了，医院的运营成本就需要进行补偿，这就要政府投入、医保付费和价格调整方面的综合考虑。”据了解，目前北京市委市政府已部署了关于医疗服务价格体系方面的改革要求。