一、什么是失眠

　　失眠是指有合适的睡眠环境，依然对睡眠时间、睡眠质量感到不满意，并且影响日间生活、学习、工作等功能或引起躯体不适的一种个人体验。失眠达到一定的频率和持续时间，并且达到影响日常生活的程度。主要症状表现为入睡困难(成人入睡潜伏期超过 30 min)、睡眠维持障碍 (觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡 眠时间减少(通常少于 6.5 h)，症状每周至少出现 3次，并且必须伴有日间功能障碍或日间的痛苦体验。失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪 低落或易激惹、躯体不适、认知障碍、焦虑情绪等。部分人群虽然睡眠时间较短(如短睡眠者)，但没有与失眠有关的日间损害症状，不应被诊断为失眠。如果失眠是由于其他睡眠觉醒障碍、精神障碍、其他医学情况或某种物质或药物引起的，也不应诊断为失眠，只有当失眠是临床关注的独立症状时，才诊断为失眠。

　　二、流行病及影响因素

　　1.《2023中国健康睡眠白皮书》显示，我国60.4%的人群存在睡眠紊乱症状。其中，失眠是最常见的睡眠障碍，约10%的成年人受到失眠症状困扰，女性失眠患病率高于男性(17.6%/10.1%)。

　　在全球新冠疫情(COVID19)大流行期间，数百万人的睡眠受到影响， 有报道全球失眠症状的患病率为20%-45%。我国一项在线调查结果显示，COVID19 大流行期间的失眠患病率为29.2%。2022年，中科院院士陆林在科普栏目《科创中国·院士开讲》中关于新冠疫情对人类心理影响的推测受到广泛关注。他给出了一份数据，新冠疫情发生以来，全球新增超过7000万抑郁症患者，9000万焦虑症患者，数亿人出现睡眠障碍等问题。

　　2.失眠障碍的病程呈自然波动性，一项针对失眠障碍的随访研究显示，1年后随访，失眠症状持续率为86.0%，5年后是59.1%。在《健康中国行动(2019-2030年)》将失眠障碍视为高血压、糖尿病一类的慢性疾病进行管理。

　　3.影响因素：失眠障碍受性别、年龄、失眠既往史、遗传因素、应激及生活事件、个性特征、对环境反应性、共病疾病等的影响。研究表明女性罹患失眠障碍的风险约为男性的1.4倍。老年人的失眠患病率（93.7%）高于中年人（79.8%）和青年人（64.2%）。睡眠问题在儿童和青少年中很常见，患病率为25%至40%。

　　大多数老年人的睡眠问题与其增龄所致的健康问题有关，而非增龄本身造成失眠。有过失眠史的人患失眠的可能性是没有失眠史的人的5.42倍。有失眠家族史的人患失眠的可能性是没有失眠家族史的人的2.96倍。失眠人群更易报告“神经质”“完美主义”相关的特征。病前心理脆弱性与失眠障碍患病率密切相关，较低的心理健康功能人群更易罹患失眠障碍。患有心理疾病或内外科疾病的患者常报告存在失眠症状，失眠普遍参与神经退行性疾病的进展，与大脑疾病之间存在双向关系。

　　三、失眠的危害

　　1.高血压。《中国心血管健康与疾病报2019版》首次将睡眠障碍列为心血管病的危险因素之一。长期睡眠不足是高血压的一个重要致病因素。睡眠时间不够，就会提高血压和心率的平均水平，失眠患者N3期与REM期占比下降，使其副交感神经张力降低，交感—肾上腺髓质系统亢进，儿茶酚胺水平升高，引起心率增快、血压升高等应激反应，加重循环系统负担，由此可能会增大心血管系统的压力。

　　2.糖尿病。慢性失眠可增加T2DM的患病风险。我国一项横断面研究显示，年龄18～75岁的人群中睡眠时间≤6 h和主诉睡眠质量差的人群T2DM发病率，显著高于睡眠时间6～8 h人群；与正常睡眠时间比较，睡眠时间≤6 h人群DM风险增加37%；失眠可通过肠道菌群失调、肠源性内毒素血症、炎症信号通路激活、肥胖、生物钟基因表达异常和HPA轴激活等引发糖代谢紊乱，与T2DM发生密切相关。

　　3.肥胖症：最新的科学研究结果表明，长期失眠可导致成年人肥胖，尤其是中年人或老年人。这是由于人体在深度睡眠中会制造生长激素，深度睡眠的时间减少会直接导致生长激素分泌减少，可导致大多数成年人身体脂肪堆积，腰围增加、肌肉松弛。同时，失眠还会影响到胰岛素的正常功能，此时体内的葡萄糖往往得不到及时的代谢与分解，久而久之，就会进一步诱发肥胖。据统计，到45岁时，无论男女，已基本失去深度睡眠能力。到50岁以后，总睡眠时间大约每10年减少27分钟，而且在夜间经常醒来，醒来后清醒的时间随年龄的增长而延长。所以，中年或老年失眠者易导致肥胖。每天睡眠时间少于6小时的人比那些睡7—9个小时的人肥胖的概率高出近30%。

　　4.精神障碍：充足的睡眠能保证人的大脑思维清晰、反应敏捷，如果长期睡眠不足，大脑得不到充分的休息，容易缺血缺氧，加速脑细胞的死亡，导致人精神恍惚、反应迟钝、记忆力减退、整天迷糊、无精打采，严重影响大脑的创造性思维，导致工作、学习效率下降。严重的会发生精神分裂和抑郁症、焦虑症、自主神经功能紊乱等功能性疾病。目前我国为数众多的失眠患者中，有85%伴发其他疾病，其中50%与精神疾病有关。失眠症状是抑郁症、焦虑症发生前的重要症状，并贯穿于抑郁症、焦虑症患者整个病程的始终。病学调查显示，在抑郁症患者中有61. 2%的女性、68. 6%的男性存在失眠症状。与此同时，失眠也是诱发抑郁焦虑情绪的重要因素之一。新近一项针对216名慢性失眠患者的研究发现，46%的患者被诊断为精神障碍，其中抑郁障碍最为常见。而另一项针对1200名患者近4年的随访研究则提示，失眠患者发生中度抑郁的相对危险性比其他人增加了4倍。

　　5.阿尔茨海默病(老年痴呆)：长期失眠是阿尔茨海默病发病的重要因素之一；英国伦敦皇家医学院研究发现，失眠患者痴呆的年龄比没有失眠的人提前了6—10年；华盛顿大学神经学家霍茨曼通过动物实验为失眠可导致阿尔茨海默病提供了更充分的证据，研究证实，失眠可能会增加大脑中β淀粉样蛋白的含量，β淀粉样蛋白在老年人脑中增多，形成破坏性的淀粉样蛋白斑，失眠越久这种斑沉淀得越多，最终损害大脑神经中枢和血管，出现反应迟钝、记忆力下降、意识模糊等痴呆症状。

　　6.脑卒中：失眠会增加脑卒中的发生率。失眠会使大脑神经紊乱，加重脑血管病变，增加脑卒中可能性。很多患者会有焦虑以及抑郁等情绪，交感神经功能更加亢进，增加血管阻力，提升眩晕率。另外，失眠还会将负性情绪程度加重，促进皮质醇分泌，促使血糖升高。现阶段，人们普遍认为失眠与脑卒中发生成正相关。失眠人群出现脑卒中的风险与正常睡眠人群对比，显著提升。

　　7.其他：长期失眠影响青少年生长发育、记忆力、注意力，导致学习效率明显下降；长期失眠降低身体免疫力等。

　　8.社会危害：失眠会干扰正常的身体、心理、社交功能，引发一系列公共卫生问题。长期失眠的患者易出现注意力不易集中、意外事故频发、职业能力下降，加重自身及社会经济负担。加拿大的一项研究显示，2021年失眠患者的直接、间接、总成本分别为19亿加元、1 260万加元、19亿加元。占加拿大6年疾病费用总负担的1.9%。额外的医疗花费及生产力成本主要来自于失眠引发的慢性疾病(主要是糖尿病、心血管疾病和抑郁症)的诊治及意外事故死亡率。并且还指出每降低5%的失眠患病率，医疗成本降低3.53亿加元。

　　四、识别与诊断

　　失眠的临床评估包括病史采集、体格检查、主观评估和客观评估等手段。对于每一例患者都应仔细进行病史采集和体格检查。鉴别诊断和疗效评估可以纳入主观评估和客观评估方法。

　　1.病史采集和体格检查

　　2.主观评估包括：

　　(一)睡眠日记

　　(二)量表测评：

　　(1)匹兹堡睡眠质量指数PSQI；(2)失眠严重程度指数；(3)爱 泼 沃 斯 思 睡 量 表ESS；(4)睡前觉醒状态量表PSAS；(5)疲劳严重程度量表FSS；(6)清晨型与 夜 晚 型 睡 眠 问 卷MEQ)；(7)简明健康调查问卷SF36；(8)睡眠信念和态度量表DBAS；(9)情绪评估：汉密尔顿焦虑量表HAMA，汉密尔顿抑郁量表HAMD，贝克抑郁量表BDI)、状态特质焦虑STAI、广泛性焦 虑 障 碍 量 表GAD7。接诊医生可根据患者具体情况选用。

　　3.客观评估

　　(1)多导睡眠监测(polysomnography，PSG)、多次睡眠潜伏期试 验(multiple sleep latency test，MSLT)：整夜PSG主要用于失眠的鉴别诊断和疗效评估，如周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍等，尤其是对药物或者心理治疗反应不佳的患者。是诊断睡眠相关疾病的金标准。

　　(2)体动记录仪(actigraph)：体动记录仪佩戴简单方便，是一种监测身体活动和休息活动周期的非侵入性方法。在睡眠医学中，它被用于评估昼夜节律、睡眠觉醒节律和休息时间，用于昼夜节律失 调 性 睡 眠 觉 醒 障 碍CRSWDs的鉴别诊断，也可以在无 PSG条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式，但需要注意其并不能提供详细的睡眠分期 信 息，也 用 于 针 对 失 眠 的 认 知 行 为 治 疗 CBT时的有效检测补充手段。

　　(3)可穿戴设备(含远程监测设备)(手环)：近年来新兴 的可穿戴设备以及远程监测设备改进了体动记录仪的缺点，保留了便携性，可进行多参数监测。

　　(4)影像学检查：CT、核磁等；

　　(5)实验室检查：可根据患者情况进行血常规、甲状腺功能、肝肾功能、血红蛋白、铁蛋白、维生素B12、维生素D、生化等检查。

　　五、失眠的治疗

　　我院开展“五位一体”疗法：心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗、运动治疗。对病人开展个性化、全程的规范化治疗。

　　1.心理治疗  失眠障碍的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗等，其中心理治疗中最具代表性的是CBTI(失眠的行为认知治疗)，国内外多个指南推荐CBTI为失眠的一线治疗。

　　CBTI是将认知治疗和行为治疗二者的内涵有机地结合在一起，通过一系列方法转变患者对睡眠和失眠的不恰当的认知(观念、信念、态度、想法)以及不良的行为习惯，用健康、恰当、有效的认知和行为将其取代，从而达到改善睡眠的目的。CBTI的治疗效果最长可达2年之久。近年来数字化的行为认知治疗（eCBT-i）在临床中应用的越来越广泛。

　　多导睡眠监测(polysomnography，PSG)、多次睡眠潜伏期试 验(multiple sleep latency test，MSLT)：整夜PSG主要用于失眠的鉴别诊断和疗效评估，如周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍等，尤其是对药物或者心理治疗反应不佳的患者。是诊断睡眠相关疾病的金标准。

　　2.药物治疗

　　(1)苯 二 氮 䓬 受 体 激 动 剂BZRAs， 分为苯二氮䓬类药物(安定类的药物：地西泮片、劳拉西泮片、阿普唑伦(佳乐定)、艾司唑仑等)和非苯二氮䓬类药物(括唑吡坦、扎来普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆等)。

　　(2)新 型 苯 二 氮 䓬 受 体 激 动 剂 地 达 西 尼（今年新上市）。

　　(3)褪黑素和褪黑素受体激动剂(阿戈美拉汀片)。

　　(4)双食欲素受体拮抗剂(苏沃雷生、莱博雷生和达利雷生)。

　　(5)抗组胺H1受体药物(苯海拉明)

　　(6)具有镇静作用的抗抑郁药物(曲唑酮、米氮平、小剂量多噻平等)

　　(7)抗抑郁药物与BZRAs联合应用

　　(8)具有镇静作用的抗精神病药(喹硫平、奥氮平等)

　　其他：麻醉类药物(异丙酚、右美托咪定)等。

　　3.物理治疗 目前失眠障碍的物理治疗，因其副作用小、使用方便、不易成瘾、安全性高和可持续性广受欢迎。该类治疗手段无论是作为单一疗法还是辅助疗法，都可能提高失眠治疗的有效性，安全经济。

　　(1)最具代表性的是重复经颅磁刺激(rTMS)，它可以通过刺激失眠患者双侧背外侧前额叶皮层、右顶叶皮层减轻主观症状和失眠严重程度量表分数，效果可长达数周。最近的研究显示rTMS可以改善抑郁以及失眠共病焦虑障碍的症状，这提示rTMS有助于失眠障碍共病其他精神疾病的治疗，改善睡眠障碍的同时改善情绪问题。我院引进针对睡眠节律紊乱治疗的睡眠-觉醒治疗仪。(1)光照疗法对失眠障碍的睡眠维持具有一定的有效性，较强光强度的治疗效果较好，但仍需更多研究细化光照参数的选择。生物反馈疗法可以通过使用频率较低的仪器脑电图调节来减少大脑活动频率的升高，减少条件性唤醒，这是失眠的一个关键特征，但是生物反馈疗法尚缺乏大型的随机对照试验证实其有效性，仅作为失眠障碍治疗的辅助手段。其他物理手段还包括电刺激、音乐疗法、超声波疗法等。

　　4.中医治疗  失眠的中医称谓是“不寐”，阴阳失调、气血失和、五脏功能失调致心神失守。

　　关于失眠的中医治疗主要遵循辨证论治的原则，常采用中医药汤剂。

　　中医技术：如针刺、穴位按摩、艾灸、耳穴、中医心理疗法等非药物疗法。中医治疗具有疗效显著、不良反应少、价格低廉的特点。

　　5.运动疗法：八段锦、乐眠操、太极拳、散步等。

　　睡眠中心多学科会诊（MDT）：我院结合医院市级，建议睡眠医学多学科合作诊疗团队(心理科、精神科、中医科、神经内科、内科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、康复科等)针对失眠患者进行综合评估、综合治疗。

　　六、随访至转归

　　定期随访(每2周-1个月)，督促患者坚持失眠的行为认知治疗，门诊进行调整药物、督促服药、药物不良反应监测等，增强患者治疗的信心，增加治疗的依从性，提高治愈率。

　　（睡眠医学科 李国光）