没有分级诊疗 看病难看病贵永远解决不了

　　——访中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖

　　陈秋霖，中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员

　　目前我国正在逐步推行分级诊疗制度。分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级看病，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，小病在社区医院，大病到大医院，实现基层首诊和双向转诊。国家为什么要推行分级诊疗?分级诊疗能否解决看病难看病贵问题?近日，从事多年新医改研究的青年学者、中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖接受记者专访。

　　加强基层医院，更重要的是让好医生能去基层

　　记者：我国为什么要推行分级诊疗?

　　陈秋霖：近些年来，我国低水平广覆盖的基本医疗保险体系飞速发展，无论大医院还是基层医院，设施设备都有很大改善。但是最近一些调查和报道显示，医改所要解决的看病贵看病难问题仍然突出。实际上这些问题已经有了新的变化。

　　看病贵问题，原来是因为医保覆盖水平低，大部分人尤其是农村居民没有医保，一些老百姓看不起病。经过10年的改革，基本医疗保险体系已经基本形成。但是老百姓的医疗经济负担并没有明显降低，比如，原来全自费100元能看好一个病，现在虽然可以报销50%，但看病费用涨到了200元甚至300元，老百姓要负担的费用没有下降甚至还提高了。这是由于医疗体系和医保的改革没跟上，医疗费用控制没有做好，导致医疗费用增长厉害。在某种意义上，医保进一步推动了医疗费用增长。

　　看病难问题，原来就有结构失调的原因，大医院人满为患，基层医疗资源大量闲置。过去5年，这种情况没有根本性转变，单纯增加总量，只会让结构问题更突出。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求，主要由大医院承担，进一步加剧了大医院人满为患的问题。

　　在一定意义上讲，我国医改进入2.0版。十八届三中全会后，医改进一步强调分级诊疗，就是要解决新的看病难看病贵问题，并以尽可能低的社会成本促进老百姓健康。分级诊疗不仅是建立三级网络问题，还应该把急慢分治纳入其中，疾病在急性期可以在大医院接受治疗，到了康复护理阶段就转到其它类型医疗机构。

　　记者：有了分级诊疗，就能解决看病难看病贵吗?

　　陈秋霖：如果没有分级诊疗，我国的看病难看病贵问题可能永远解决不了。通过分级诊疗，让大医院的普通门诊患者转到基层医院，让压床的病人转到康复、护理医院，就可以腾出医生的力量和床位收治疑难危重病人，满足更需要的人。按照病情的轻重缓急选择合适的医院进行治疗，看病费用也会更合理。具体来说，有三个方面：

　　第一，分级诊疗可以比较有效地控制费用。去大医院看病花钱会更多，在基层医院费用相对较低。

　　第二，从急慢分治的角度说，如果更好地预防和康复护理，费用也会低很多。医疗不是投入越多越好，因为看病并不是老百姓想要的，老百姓想要的是健康。

　　第三，分级诊疗也有利于提高效率和质量。一到大医院看病，很容易直接上各种检查。其实有些病并不需要去大医院，基层医生的观察指导就很有效了。

　　记者：可是老百姓生病时，都不爱去基层医院看，担心耽误病情。

　　陈秋霖：上世纪90年代中期开始，全球医疗改革的主要导向就是市场化改革，强调患者的就医选择权，中国也不例外。患者可以自由选择医院和医生，是我国1997年后医改的一个重要措施，这在当时来看非常成功。但到今天，这一举措的弊端也逐渐显现。从个体角度讲，这一举措看似给了个人更多权利，实际上普通患者并不知道哪家医院更适合自己，这种选择权是虚幻的。所以欧洲国家现在已经不再强调给予患者选择医院的权利，而强调知情权等实在的权利。一般商品货比三家，大多数人会选择物美价廉的，而看病“货比三家”，尤其是得了重病时，人们很可能三家医院都看一遍，因为健康对个人太重要了，谁都不愿意放弃任何一种可能性。从系统的角度讲，这一举措实际上减轻了政府规划医疗卫生体系、引导合理利用医疗卫生资源的责任，进一步推动了医疗费用膨胀。

　　老百姓不愿意去基层医院看病，和当前基层医院的能力下降有关。造成这个局面有两个原因，一是现有的基层医生因为接触病人数量有限，没有经验积累，水平提高不了甚至有所退化;二是基层医院待遇较低，优秀的医疗人才也奔着大医院去。

　　记者：这个难题怎么解决?

　　陈秋霖：改变制度不易，改变行为更难。医改本质上是要改变患者和医生的行为，医改难也就难在这儿。看病去大医院的习惯，是这些年不断强化的，已经产生了非常明显的行为依赖。所以，分级诊疗是一个系统工程，需要长期的过程。从整个体系来说，需要多方面配套，一方面引导患者去基层就诊，另一方面基层医院也要具备相应的医疗能力。

　　加强基层医疗能力，不只是提高设备水平，更重要的是让好的医生能去基层。基层发展缺人才是世界普遍问题。联合国科教文组织对基层吸引人才提出了两个建议：第一，要给发展前景，现在的情况是，医学院毕业的两个学生，去基层的10年后可能还是普通医生，在大医院的可能就成了全国一把刀。第二，收入要倒挂，越是基层医生收入应该越高，至少不能太低。另外，教育也要配套，目前有些医学院的毕业生干不了基层医生，因为他们学到的知识都是适合三甲医院的，要按照基层医院的需求进行调整。

　　配套问题是当前医改面临的重大挑战之一

　　记者：分级诊疗要实现双向转诊，现在来看往上转相对容易，往下转很难。三级医院怎样才有动力不去与基层医院争夺常见病患者，而是服务疑难危重病患者?

　　陈秋霖：这和医院的利益息息相关。所以，关键是在制度设计上要改变对医院的激励机制。集团化整合医疗体系可能是我国当前比较现实和有效的方式。这种医联体不是只相互签订战略协议，而是人财物统一——在一定的区域内，把三甲医院、社区医院、康复医院等都整合在一起，形成统一的集团对区域内病人进行打包服务，医保按照集团支付，区域内越少的人看病，医疗集团的收益越多。这就会促使医院把更多力量放在预防疾病上，更有动力鼓励患者到基层医院，因为价格便宜效率又高。这样不仅可以节约成本，对老百姓的长期健康也有利。当然，要做到这样，医保要继续扩大覆盖面和覆盖水平，真正成为单一支付者，才能具备强大的谈判能力，承担起全民的医疗保障责任。

　　记者：现在的医联体大多是大医院牵头在做，您提到的医疗集团化要凭借哪方面的力量?

　　陈秋霖：要由对医改负有最终责任的部门来协调。目前医疗机构提供什么样的服务、配备什么样的药品、报销哪些药品，由不同的行政主管部门和医疗机构分别负责。不同部门和机构的职责要求、政策出发点、基本认识、利益等不同，往往导致改革措施不能配套协调。配套问题已经是当前医改面临的重大挑战之一。十八届四中全会强调要依法治国，对重大问题的责任要终身追究，追究的前提是责任明确。关于医改问责，首先改革的主体要明确，责任的内容要明确，哪个机构哪个职位是负有责任的，要可监督、可考核、可问责。必须要有能够被问责的统一部门，才能有效推动医改的配套协调。

　　记者：即使有了集团化医疗，不少老百姓也不可能等到治不好时才去上一级医院，怎么办?

　　陈秋霖：谁看病都不愿意等待，这是人之常情。基层医院能力提高后，老百姓会逐渐建立起信任感，有了病症不是自己决定要不要去大医院，而是由基层医生帮助判断和决定，这样更科学合理。要让大家认识到基层不等于劣质，去大医院不一定能保证看好病。健康宣传的艰难之处在于，曝出一个负面例子大家就印象很深，很多人通过在基层医院看病节约了时间金钱，促进了健康，大家就不怎么关注。

　　要让大家认识到，如果都挤到大医院去看病，就会出现看不成病的情况。如果能把一些不需要看专科大牌医生的患者分流，就增加了最需要病人看到最合适医生的概率，这是很重要的社会互助。一个人选择了分级诊疗，省下了大医院专科医生的力量，就为另一个人解决了看病难的问题。